Kanser Ağrısı Kontrolünde Strateji
Kanserde ağrı tedavisinin amacı, hasta açısından yeterli bir analjezi sağlayıp; hastanın olabildiğince aktif ve kaliteli yaşam sürmesine katkıda bulunmaktadır. Kanser hastasına yaklaşım çok önemlidir. Öncelikle hekimler ve hasta yakınları bir takım olarak işbirliği içinde hastaya yaklaşmalıdırlar. Hastaya karşı anlayışlı olunmalı yalnız bırakılmamalıdır. Gereğinde profesyonel psikolojik destek sağlanmalıdır. Hastanın onkolojik açıdan değerlendirilmesi yapılmalı, hastalığa yönelik gerekli tedavileri uygulanırken ağrı kontrolü de sağlanmalıdır. Kanser ağrısının doğru ve yerinde değerlendirilmesi hasta için hayati ilk basamaktır. Kansere bağlı özgün ağrı sendromlarını tanımak, bunların altında yatan mekanizmaları anlamak her zaman yeterli olmamaktadır. Değerlendirmede fiziksel problemi anlamakla kalmayıp, psikolojik, sosyal ve duygusal bileşenleri de anlamak gerekmektedir. Kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Analjezik ilaç uygulamasında “merdiven sistemi„ adı verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere geçilmektedir.
Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine göre farklılık göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir. Hastaya uygulanacak yöntemlerin amaçları:
1. Ağrısız uyku süresini uzatmak.
2. İstirahat halinde ağrı hissetirmemek.
3. Ayakta veya hareket halinde iken hastanın ağrı duymamasını sağlamak olarak özetlenebilir.
İlk yaklaşım, kemoterapi, radyoterapi, cerrahi gibi kanser tedavi yöntemlerinin uygulanmasıdır. Ancak bu arada ağrı kontrolüne yönelik ilaç uygulamasında ve diğer semptomatik tedavinin başlamasında bir sakınca yoktur. Hatta ağrı kontrol yöntemlerinin uygulanması sözü edilen tedavi yöntemleri için uygun bir ortam hazırlamaktadır.

Kanser Ağrısı ve analjezik ilaç kullanımı
İdeal bir analjezikte bulunması gereken özellikler;
· Oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmesi
· Yeterli analjezik etkiye sahip olması
· Tolerans ve addiksiyon yapmaması
· Yüksek merkezlerde spesifik etki göstermesi ve
· Antidotunun bulunması olarak özetlenebilir. Ancak günümüzde kullanılan analjeziklerin hiçbiri bu ideal özelliklere sahip değildir. Bu nedenle doğru analjezik seçiminde; İlacın farmakolojik özellikleri, ağrının şiddeti ve hastanın psikososyal özellikleri göz önünde bulundurulmalıdır. Analjeziklerin doğru seçiminin yanı sıra kullanımı ile ilgili ilkeler de bilinmeli ve bu ajanlar doğru kullanılmalıdır.
Analjezik kullanım ilkeleri:
Analjezik kullanımının temel kuralları şu maddeleri içerir:
· Analjezik dozu her hasta için ayrı düzenlenir.
· Düzenli aralıklarla ve ağrı başlamadan verilir.
· Öncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir.
· Merdiven sistemine uyularak değiştirilmelidir.
Bu ilkeleri biraz daha detaylı açıklayalım;
Analjezik dozu hastaya göre ayarlanır:
Analjeziklerin etki dozu hastadan hastaya farklılık gösterir. Ayrıca ağrının niteliği ve şiddeti verilen analjeziğin etkinliğini önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle analjezik dozu her hasta için ayrı ayrı belirlenmelidir. Analjezik dozu ayarlanırken dikkat edilmesi gereken diğer önemli bir nokta da ne gerektiğinden az ne de fazla ilaç vermektir. İlaç gerektiğinden az dozda verilirse analjezik etki yetersiz; fazla verildiğinde ise toksik doza çıkılmış olur. Bu nedenle etkin dozun saptanması gereklidir. Özellikle opioid ilaçlar yüksek dozda verildiğinde ağır sedasyon ortaya çıkmaktadır. Uygun doz, yeterli analjezi sağlayan fakat sedasyon meydana getirmeyen dozdur.

.Analjezikler belirli zaman aralıkları ile verilmelidir.
Analjezikler diğer ilaçlar gibi kanda belirli yarılanma süresine sahiptirler. Bu nedenle etki süreleri belirlidir. Birçok hekim tarafından analjezikler yemek saatlerine göre verilmektedir. Sabah kahvaltısı ile öğle yemeği arası ortalama 4-5 saattir. Öğle yemeği ve akşam yemeği arası 8 saat civarındadır. Sabaha kadar geçen süre ise 12 saati bulmaktadır. Böylece analjeziklerin yemek saatlerine göre verilmesinin ne denli yanlış olduğunu göstermektedir. Analjezikler belirli zaman aralıkları ile verildiğinde çoğu kez yeterli analjezi elde edilebilmektedir.

Analjezikler ağrı başlamadan verilmelidir.
Yukarıda belirtildiği gibi analjezikler belirli yarılanma süresine sahip ilaçlardır. Çoğu kez analjezikler ağrı yeniden başlayıp dayanılmaz hale geldiğinde verilmektedir. Bu da analjezik tedaviye her seferinde yeniden, sıfır noktasından başlanılması anlamına gelmektedir. Antihipertansif ya da antidiabetik tedavide ancak süreli ilaç kullanımıyla belirli bir regülasyon sağlanmaktadr. Aynı durum analjezikler için de geçerli olup analjezikler ağrı başlamadan önce verilmelidir. Analjeziklerin uygulama yolunun özellikleri de önemlidir. Örneğin oral kullanım tercih edilmişse, oral yoldan verilen bir anajeziğin absorbe edilip etkin hale gelebilmesi bir saate yakın bir süre alır. Bu nedenle analjeziğin etki süresi saptandıktan sonra yeniden verilirken bu sürenin hesaba katılması gerekir. Örneğin, bir analjezik 9 saat etkili ise her sekiz saatte bir verilmesi gerekir.

Analjezik kullanımında önce oral yol tercih edilmelidir.
Diğer yollar ancak oral yol etkili olmadığı ya da etkisini yitirdiği takdirde seçilmelidir. Ancak oral yol tercih edilirken analjezik ilaçların yan etkileri ve özellikle sedasyon dikkate alınmalıdır. sAnaljezik kullanım ilkeleri tüm kronik ağrı sendromları için geçerli olmakla birlikte, özellikle kanser ağrılarında kullanımında bu ilkeler çok daha büyük öneme sahiptirler.
Kanser ağrılarının tedavisinde kullanılan ilaç ve yöntemlerle ağrı ile başa çıkmada büyük ölçüde başarı beklenirse de, özellikle opioid tipi, diğer deyişle morfin ve benzeri analjeziklerin bağımlılık yapıcı özelliklerinden kaynaklanan korku nedeniyle yeteri kadar yararlanılamamaktadır. Kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Merdiven sistemi adı verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere geçilmektedir (Şekil1).
Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine göre farklılık göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir. İlk basamakta aspirin, parasetamol ve diğer nonsteroidler gibi nonopioid ajanlar yeterli olacaktır. Ağrı şiddetlendiğinde bu ilaçlar yetersiz hale gelir. O zaman bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayıf opioidlerin verilmesi gereklidir. NSAİİ ların, özellikle prostaglandin sentezini arttırıcı kemik ****stazlarında etkili olduğu, ileri sürelmektedir.
İkinci basamak ilaçlarının verilmesine rağmen ağrısı süren veya şiddetlenen hastalarda güçlü opioidlerden morfin ve benzeri opioidlere geçilmesi gereklidir. Opioid ve
nonopioid ilaçların yanısıra çeşitli adjuvanların da kullanılmasında yarar vardır. Sekonder analjezik adı verilen bu ajanların başında trisiklik antidepresanlar gelmektedir. Ayrıca kortikosteroidlerin, antikonvülsanların, oral lokal anesteziklerin (meksilitin), kalsitoninin özellikle kanserli hastalarda adjuvan olarak kullanılmasında yarar vardır.
Analjezik verilirken hastanın ağrısını kontrol altına almak esastır. Ancak ağrıyı kontrol ederken hastanın aktivetisinin de gözönüne alınması gerekir. Özellikle oral opioidler kullanılırken bu ilkenin akıldan çıkarılmaması gerekir. Sıklıkla yapılan bir yanlış, ağrıyı kontrol altına alma amacı ile oral opioidlerin çok yüksek dozda kullanılması ve bunun sonucu hastanın ağrısını kontrol ederken hastanın aktivitesini tümüyle yitirmesidir. Analjeziklerin bu şekilde kullanımı yanlıştır. Analjezik verilirken hastanın fizyolojik düzeninin korunması gerekir. Yani hasta gece uyumalı, gündüz uyanık kalmalıdır.
Ağrının nedeni ve mekanizması kullanılacak ilaçların belirlenmesinde önemli rol oynar. Yukarıda da belirtildiği gibi kemik ****stazlarında prostaglandin sentezi inhibitörü nonsteroid antiinflamatuarlar etkili olurlar. Buna karşın bir sinir ya da medulla spinalis hasarı sonucu ortaya çıkan yanma tarzındaki deaferentasyon ağrılarında analjezikler etkili olmamaktadır. Bu tip ağrılarda trisiklik antidepresan ve flufenazin kombinasyonları daha etkili olmaktadır. Sinir basısına bağlı ağrılarda kortikosteroidler de yararlıdır.
Analjezik ilaç kullanımında dikkat edilecek bir diğer önemli nokta ise hastanın yaşıdır. Yaşlı hastalarda ve çocuklarda bu konuda özel dikkat edilecek nıoktalar ve doz ayarlamaları göz önünde bulundurulmalıdır.
Analjezikler yukarıdaki ilkeler gözönüne alınarak kullanıldığında çoğu kez etkili olmaktadır. WHO’nun analjezik basamak uygulamasının başarılı olamadığı %3 ile % 10 hastanın ağrı kontrolü için yeni basamak önerileri bulunmaktadır. Bu basamaklar spinal opioid uygulamaları ve sinir blokları başta olmak üzere girişimsel ağrı kontrolü yöntemlerini içerir. Sonuç olarak; analjezikler kullanılmadan önce ağrılar, titizlikle irdelenmeli, ve değerlendirilmeli, tedavi stratejisi belirlenmeli, uygun analjezik ve yardımcı ilaçlar seçilerek tedavi düzenlenmelidir. En önemlisi de hastanın ve tedaviye yanıtının yakın takibi yapılmalıdır. Analjezikleri kullanırken bu ajanların tüm farmakolojik etkilerinin, yan etkilerinin iyi bilinmesi gereklidir.

Sinir blokları
Somatik ve sempatik bloklar uygulanabilir. Tüm kalıcı bloklardan önce hastaya 2 veya 3 kez geçici blok uygulanmalı ve sonucun değerlendirilmesine göre kalıcı bloğa karar verilmelidir.
Somatik blok uygulamaları santral olarak (epidural, supdural ve intratekal nörolitik uygulamaları) veya periferik sinirler üzerine uygulanabilir. Her blok uygulamasının kendine özgü endikasyon ve yan etkisi vardır.
Kanser ağrısı kontrolünde uygulanan sempatik sinir blokları; stellat ganglion, torakal sempatik ganglion, splanknik pleksus, çölyak ganglion, lumbar sempatik zincir, süperior hipogastrik pleksus ve impar ganglion bloğudur. Prognostik blok sonrası gerçekleştirilen bu kalıcı sempatik blok uygulamaları, genellikler kansere bağlı bazı ağrı sendromlarında (Pancoast tümörü, pankreas tümörü, pelvik alan tümörü ağrılarında) oldukça etkili ve güvenli yöntemlerdir.

Spinal opioid uygulamaları
Spinal opioid uygulamasında dikkat edilecek en önemli nokta hasta seçimi kriterlerine uygunluktur. Daha önce uygulanan tıbbi tedaviye ve daha az invazif uygulamalara yanıtsız olan hastalar, oral opioid kullanımı yetersiz olanlar veya kullanılan yüksek doz ilaç nedeniyle oluşan yan etkileri tolere edemeyen hastalar spinal opioid uygulaması için aday olabilir. Ancak bu hastaların psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış olmalıdır. Buna göre hastalar, ilaç veya alkol bağımlısı olmamalı ve hastaların aktif psikoz, ciddi depresyon, somatizasyon gibi major psikiyatrik bir rahatsızlığı bulunmamalıdır. Bu kriterlere uygun olan hastalarda geçici olarak sistemik veya spinal opioid uygulanır. Spinal opioid uygulaması nöropatik ağrılarda etkili olmayabilir. Kalıcı sistem öncesi, geçici kateterizasyon ile spinal opioid uygulanması böyle bir durumda yöntemin etkili olup olmayacağını ortaya koyacaktır. Bu uygulamaya başarılı yanıt alınması halinde, bu hastalara kalıcı sistem yerleştirilir.
Kalıcı sistemler epidural veya intratekal olarak uygulanabilir. Rezervuarlı port sistemli cihazların, genellikle epidural yerleşimi tercih edilir. Bu sistemlerle epidural alana daha yüksek volümde (5 – 10 ml) ilaç enjeksiyonu yapılabilir. Ayrıca lokal anestezik opioid karışımı enjeksiyonu gibi uygulamalar epidural yoldan daha güvenli olarak kullanılabilir. Ancak epidural uygulamada dermatomal analjezi, fibrozis oluşumu gibi sorunlar olabilir. Manüel, basınçlı veya elektronik pompalı cihazların ise intratekal kullanımı uygundur. Bu yolla düşük volümle dahi (0.1 – 2 ml) geniş alanda analjezi sağlanır. Bu uygulamaların en belirgin klinik üstünlüğü doz tasarrufu sağlanmasıdır. Buna göre örneğin, 300 mg oral morfin kullanımı, 100 mg parental morfine, 10 mg epidural morfine ve 1 mg intratekal morfine eşit analjezi sağlar. Ancak yönteme ait ve ilaça ait çeşitli yan etkiler bulunmaktadır. Bunların en ciddisi erken veya geç oluşabilen solunum depresyonudur.

Nöroşirurjik yöntemler
Kordotomi, myelotomi, hipofizektomi, intraserebroventriküler kateterizasyon gibi girişimler de kanser ağrısı kontrolünde kullanılmaktadır.

Kanserde ağrı kontrolü için önerileri özetleyecek olursak:


Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın
Uygulama yolunu hastanın gereksinimine göre ayarlayın
İlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin
İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın
Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının
Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin
Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin
Doz aşımından kaçınınYukarıda sözünü ettiğimiz anlayış, yaklaşım, kullana geldiğimiz ilaçlar ve yöntemlere karşın günümüzde özellikle gelişmekte olan ülkelerde kanser ağrısı tam olarak tedavi edilememektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) çeşitli ülkelerden topladığı bilgileri değerlendirdiğinde kanser ağrısının günümüzde neden tam olarak tedavi edilemediğine yönelik çeşitli nedenler saptamıştır: * Kanser ağrısına yönelik tedaviye ve palyatif bakıma yönelik ulusal bir politikanın bulunmaması,
* Birçok kanser ağrısının dinebileceğine dair sağlık çalışanlarının, politikacıların, yöneticilerin yeterince bilinçli olmaması,
* Sağlık hizmeti sunum sistemlerinin ve personelin maddi kaynak kısıtlaması,
* Opioidlerin kullanımının psikolojik bağımlılık ve ilaç kullanımına yol açma kaygısı,
* Opioid analjeziklerin kullanımının kanuni kısıtlaması
Bu sorunlar ile baş edilmesinde anahtar olmak üzere WHO stratejik bir yol belirlemiştir. Kanuni otorite klinisyenler, hemşireler ve eczacılar opioidlerin gereksinim duyan hastalara önerme, dağıtma ve uygulama hakkına kanunen sahip olmalıdırlar. Bu işlemler sırasında uygun bir şekilde kayıt tutulmalıdır. Uygun kayıt tutma ve güvenilirlik gereklilikleri sağlık çalışanlarını bu işten soğutmayacak düzeyde olmalıdır. Opioidler ulaşabilecekleri kadar çok kanser hastasına uygun yerlerde bulunmalıdır.
Gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de kanser ağrısı tam olarak tedavi edilememektedir. Bu nedenle öncelikle kamuoyunun oluşturulması için birçok tıbbi kuruluşun ve topluluğun sorumluluk yüklenerek, bu konuda özellikle hekimlerin bilinçlendirilmesi gerekmektedir.